肩關(guān)節(jié)有很多的肌腱和肌肉,可以做很多大范圍的動(dòng)作,同時(shí)也最容易產(chǎn)生疾病。肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉筋骨疼痛被稱為肩痛。中老年人常有肩部疼痛的困擾,舉臂梳頭、脫上衣、沐浴等都會(huì)有困難,甚至睡覺翻身都會(huì)因?yàn)榧缤炊@醒。
肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎,俗稱凝肩、五十肩。由于“肩周炎”這個(gè)概念在很多人的思想里已經(jīng)根深蒂固,所以絕大部分人都認(rèn)為“肩痛就是肩周炎”“忍忍就過去了”,有些人不到醫(yī)院,而是自行按摩推拿、“爬墻”鍛煉,這樣的醫(yī)療常識(shí)誤區(qū)導(dǎo)致很多患者病情加劇,并且頑固地認(rèn)為“肩周炎就是治療不好的”。那么,肩痛的原因就是肩周炎嗎?有研究數(shù)據(jù)表明,真正的肩周炎發(fā)病率很低,只占肩痛患者的10%~15%,導(dǎo)致肩痛最常見的原因是肩袖損傷,其中60歲以上由于肩痛就診的老年人中,肩袖損傷的比例超過60%。
我們來看以下兩個(gè)病例:
病例1:蘇某,男性,66歲。平時(shí)肩部偶有不適,坐公交汽車遇急剎車,拉著拉環(huán)的右肩感到不適無力。到醫(yī)院經(jīng)核磁共振檢查,診斷為肩袖岡上肌腱斷裂。
病例2:金某,女性,50歲。到超市買東西,因左手提重物,感左肩不適,到醫(yī)院經(jīng)核磁檢查,診斷為肩袖岡上肌腱大部分撕裂。
所謂“肩袖”,是由肩部四塊肌肉的肌腱組成的,分別稱作岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌,這四塊肌肉在肱骨頭前、上、后方像袖套一樣包裹著肱骨頭,呈袖口狀,故而得名,它對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)、 穩(wěn)定起主要作用。肩袖撕裂是肩袖損傷發(fā)展到晚期的結(jié)果。肩袖中最常見的損傷部位就是岡上肌腱(90%),肩胛下肌腱撕裂少見,岡下肌腱撕裂也很少見,單獨(dú)小圓肌腱撕裂罕見,但岡上肌腱可合并岡下肌腱或其他肌腱撕裂。
肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制分為急性損傷和慢性損傷。急性損傷常見于摔倒時(shí)肩部支撐、暴力牽拉、提拉重物;慢性損傷常見于60歲以上的老年人;另外,某些特殊工種,如油漆工、粉刷工等等,以及長期從事業(yè)余羽毛球、網(wǎng)球、游泳等需要上肢過頂運(yùn)動(dòng)的人群也較多見。
肩袖損傷的病因在醫(yī)學(xué)界尚有不同見解:
撞擊學(xué)說認(rèn)為,95%的肌腱斷裂是因?yàn)樽矒粢鸬?。?dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí),肌腱袖受到喙肩弓的碰撞,發(fā)生充血、水腫、變性,導(dǎo)致肌腱斷裂。
退變與外傷學(xué)說認(rèn)為,肩袖撕裂最常發(fā)生在離岡上肌腱抵止點(diǎn)約1cm處,此區(qū)域血供較差,常被認(rèn)為缺血危險(xiǎn)區(qū)。隨著年齡的增長,肌腱尤其是岡上肌腱的乏血管區(qū)增多,肌纖維壞死斷裂,當(dāng)遇到輕微外傷時(shí),即可出現(xiàn)明顯的肌腱斷裂。研究表明,除少部分肩袖損傷有急性外傷史,大部分是磨損改變及肌腱退變。肩袖撕裂的患病率隨年齡增長而增加,>50歲的無癥狀患者約40%患有肩袖全層撕裂,>60歲的無癥狀患者局部和全層撕裂的患病率均超過60%。
肩袖損傷臨床癥狀多表現(xiàn)為:急性外傷史、重復(fù)性或累積性損傷史;肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙,其中最典型的是頸肩部夜間疼痛以及“過頂位”活動(dòng)疼痛(即患肢高舉過自己頭頂),患者十分痛苦,無法患側(cè)臥位,嚴(yán)重影響睡眠。
肩袖損傷的特殊體征主要包括肩墜落試驗(yàn)和疼痛弧征。
肩墜落試驗(yàn):被動(dòng)抬高患臂至上舉90°~120°,撤除支持后,患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。
疼痛弧征:患臂上舉60°~120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下疼痛即為陽性。
重要的影像學(xué)檢查:
首先是X線平片檢查,它作為肩峰撞擊征、肩袖撕裂的輔助檢查手段,可顯示肩峰形狀、肩峰下間隙的距離、肩峰下骨贅及異常鈣化等病理改變。
核磁(MR)檢查,對(duì)于診斷肌腱及軟骨病變具有較高的敏感性和特異性,與病理解剖的吻合度高。肩袖損傷中的部分撕裂和全層撕裂,以及損傷的撕裂程度,在核磁檢查中均可明確診斷,為臨床進(jìn)一步治療提供可靠依據(jù)。
治療建議:
肩痛是中老年人常見疾病,提醒大家不要盲目自我診治,以免加重病情。肩痛時(shí),先到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生診斷病因,經(jīng)過MR檢查明確病因診斷后,再進(jìn)行治療。
肩袖部分撕裂可以非手術(shù)治療。根據(jù)醫(yī)生的囑托,休息制動(dòng)、口服中藥或非甾體抗炎藥、外用藥、封閉、牽引等。
肩袖的全層撕裂為肌腱的連續(xù)性中斷、撕裂,從關(guān)節(jié)面延伸到滑囊面。此類患者需要手術(shù)治療。目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日趨成熟,其視野開闊、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,已經(jīng)在臨床廣泛采用。
本文由東方醫(yī)院災(zāi)難醫(yī)學(xué)研究所常務(wù)副所長、中國科普作家協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)科普專委會(huì)主任委員王韜進(jìn)行科學(xué)性把關(guān)。
“達(dá)醫(yī)曉護(hù)”供稿
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